Intervention 10 — Nulltarif

Selbstbeteiligung im Gesundheitswesen

Beim Arzt nichts bezahlen zu müssen, gilt als Kern des Solidarprinzips: Niemand soll aus Geldmangel auf eine Behandlung verzichten. Doch was nichts kostet, wird stärker genutzt: Deutschland zählt 9,6 Arztkontakte pro Kopf und Jahr (OECD, 2021) — weit über dem OECD-Schnitt von 6,5 (2023), wobei umstritten ist, wie viel davon am Nulltarif und wie viel an fehlender Steuerung liegt —, und der Beitragssatz der Krankenkassen erreicht 2026 einen Höchststand (rechnerisch 17,5 %, tatsächlich erhoben im Schnitt rund 17,7 %). Spürbare Selbstbeteiligung senkt die Ausgaben messbar, und im RAND-Experiment litt die Gesundheit des Durchschnittsversicherten nicht — wohl aber die der Ärmsten und Kränksten, und neuere Studien finden bei abgesetzten Medikamenten sogar eine höhere Sterblichkeit. Kleine Gebühren wie die frühere Praxisgebühr bewirkten dagegen wenig: Der Nulltarif ist nicht kostenlos, die Zuzahlung aber kein Allheilmittel.

⚡ Diese Seite enthält ein interaktives Simulationsmodell — Selbstbeteiligungssatz, Jahresdeckel, Chroniker-Befreiung und Offset-Stärke lassen sich live verändern.
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Modell & Grenzen

Was das Modell zeigt — und was nicht

Zwei Gruppen von Versicherten reagieren auf den Anteil der Rechnung, den sie selbst zahlen: 80 % Gesunde mit 2.000 € und 20 % chronisch Kranke mit 12.000 € Jahresausgaben (stilisierte Annahmen; im Mittel 4.000 € und 9,6 Arztkontakte). Die Reaktionskurve ist an das RAND Health Insurance Experiment angepasst: Mit den Startwerten sinken die Gesamtausgaben bei 25 % Selbstbeteiligung um 20 %, bei 95 % um 30 % — wie bei RAND, wo Krankenhausausgaben eingeschlossen waren und kein Offset auftrat (deshalb ω = 0). Der Deckel von 1.000 € je Person ist eine Vereinfachung: Bei RAND hing er vom Familieneinkommen ab (5, 10 oder 15 %) und betrug höchstens 1.000 US-Dollar zu Preisen von 1977. Die Offset-Stärke ω lässt sich als Was-wäre-wenn hochdrehen: ω = 0,45 entspricht etwa dem Offset von 43 %, den Chandra, Gruber & McKnight (2010) bei chronisch Kranken fanden; ω = 1,8 den 178 % bei den Kränksten (Charlson-Komorbiditätsindex ab 4).

Grenzen: Wer den Deckel erreicht, reagiert im Modell auf den im Schnitt gezahlten Anteil statt auf c — tatsächlich ist jede Behandlung jenseits des Deckels gratis, und wie Versicherte solche gestuften Preise wahrnehmen, ist ungeklärt (Aron-Dine, Einav & Finkelstein 2013). Beide Gruppen reagieren gleich stark. Mit ω = 0,45 trifft das Modell die Werte von Chandra et al. für chronisch Kranke (43 %) und für den Durchschnitt (rund 20 %) zugleich; ω = 1,8 überträgt den Wert der Kränksten (178 %) auf alle chronisch Kranken — ein bewusst pessimistisches Was-wäre-wenn. Arztkontakte folgen derselben Kurve wie die Ausgaben (bei RAND sanken die Besuche eher stärker); unterhalb von 25 % ist die Kurve eine Extrapolation. Gesundheitsfolgen erscheinen nur als Klinik-Mehrkosten, nicht als Leid oder Sterblichkeit. Der Beitragssatz-Effekt ist eine Faustregel (Ausgabenänderung × 17,5 %). Der RAND-Tarif ist weit drastischer als alles, was in Deutschland diskutiert wird (ab 2027: +50 % auf kleine Festbeträge) — die Zahl ist eine Obergrenze, keine Prognose.
Mechanismus

Moral Hazard: Wenn der Arztbesuch nichts kostet

Eine Versicherung senkt den Preis am Behandlungsort auf null. Versicherte fragen dann jede Leistung nach, die ihnen irgendeinen Nutzen bringt — auch wenn sie die Gemeinschaft 50 oder 500 € kostet. Mark Pauly zeigte 1968, dass das kein moralisches Versagen ist, sondern die rationale Reaktion auf einen Preis von null: Die Kosten des einzelnen Arztbesuchs verteilen sich auf alle Beitragszahler. Selbstbeteiligung setzt wieder ein Preissignal — aber ein grobes, denn Patienten können wirksame und unwirksame Behandlungen schlecht unterscheiden. Die Kunst liegt darin, das Signal dort zu setzen, wo Verzicht harmlos ist, und es dort abzuschalten, wo er teuer wird.

Grundbegriff

Wie stark reagieren Versicherte auf den Preis?

Die Preiselastizität der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ist klein, aber nicht null: Das RAND-Experiment schätzt sie auf etwa −0,2 (Manning et al. 1987). Wer einen Teil der Rechnung selbst trägt, verzichtet vor allem darauf, eine Behandlung überhaupt zu beginnen — ist sie einmal begonnen, ändert die Selbstbeteiligung an ihrem Umfang nur wenig.

AUSGABENRÜCKGANG GEGENÜBER DEM NULLTARIF — STUDIENERGEBNISSE
RAND, 95 % Selbstbeteiligung
−31 %
RAND, 25 % Selbstbeteiligung
−20 %
Hoher Selbstbehalt (US-Firma)
−12 bis −14 %
Praxisgebühr (Deutschland)
kaum / umstritten
Je gröber das Instrument, desto weniger steuert es: Die Praxisgebühr (10 € für den ersten Arztbesuch im Quartal; weitere Besuche in derselben Praxis oder mit Überweisung waren gratis) bewirkte wenig, und die Studien sind uneins: Schreyögg & Grabka (2010) finden keinen signifikanten Effekt, Farbmacher & Winter (2013) rund 9 % weniger Arztbesuche bei jungen Erwachsenen. Quellen der übrigen Werte: Manning et al. (1987), RAND (2006), Brot-Goldberg et al. (2017).
Der Nutzen — weniger Überkonsum

Warum ein Nullpreis zu viel Nachfrage erzeugt

Im RAND-Experiment gingen Versicherte mit Selbstbeteiligung ein- bis zweimal seltener im Jahr zum Arzt und wurden 20 % seltener ins Krankenhaus eingewiesen als Versicherte im Nulltarif — bei im Durchschnitt unveränderter Gesundheit. Die Ersparnis entstand, weil weniger Behandlungen begonnen wurden, nicht weil sie billiger wurden. Für den Durchschnitt heißt das: Ein Teil der Leistungen im Nulltarif bringt gesundheitlich nichts Messbares.

📍 Größenordnung: Deutschland 9,6 Arztkontakte pro Kopf (2021), Schweden weniger als 3 (OECD, Health at a Glance).
Das Risiko — der Offset-Effekt

Warum gesparte Arztbesuche teuer werden können

Wer wegen der Zuzahlung den Blutdrucksenker absetzt oder die Kontrolle auslässt, landet später womöglich im Krankenhaus. Chandra, Gruber & McKnight (2010) fanden bei kalifornischen Rentnern: Höhere Zuzahlungen senkten Arztbesuche und Medikamentenverbrauch, aber die Klinikaufenthalte nahmen zu. Im Durchschnitt zehrten sie 20 % der Einsparung auf — bei chronisch Kranken 43 %, bei den Kränksten (Charlson-Komorbiditätsindex ab 4) 178 %.

📍 Bei den Kränksten kostete die Zuzahlung also mehr, als sie einsparte — die Rechnung landete nur bei einem anderen Kostenträger.

Das Modell: Zwei Gruppen, ein Preissignal

Versicherte zahlen den Anteil c ihrer Rechnung selbst. Ihre Nutzung q — relativ zum Nulltarif — sinkt mit c, zuerst schnell, dann langsamer. Der Parameter m ist der Rückgang bei voller Kostenbeteiligung ohne Deckel (an RAND angepasst: 0,52; Regler „Preisreaktion m“):

q(c) = 1 − m · √c

Die Zuzahlung Zi einer Person der Gruppe i (G = gesund, C = chronisch krank) mit Nulltarif-Ausgaben Ai ist durch den Jahresdeckel D begrenzt. Wer ihn erreicht, reagiert nur noch auf den tatsächlich gezahlten Anteil ci:

Zi = min(c · Ai · qi, D)
qi = q(ci),  ci = Zi / (Ai · qi) ≤ c

Verzichten chronisch Kranke auf Behandlung, entstehen später Klinikkosten: ω € je eingespartem Euro. Die Ausgaben der Kasse je Versicherten (si = Bevölkerungsanteil der Gruppe) sind dann:

KGKV = Σ si · (Ai · qi − Zi)
    + sC · ω · AC · (1 − qC)

Mit Chroniker-Befreiung gilt für chronisch Kranke c = 0: Sie zahlen nichts, werden wie im Nulltarif versorgt — und der Offset entfällt. Zieht man von KGKV die Zuzahlungen nicht ab, erhält man die Gesamtkosten: Nur ihr Rückgang ist echte Einsparung, der Rest ist Verlagerung auf die Patienten.

Warum die Praxisgebühr scheiterte

Entscheidend ist der Preis des zusätzlichen Besuchs. Die Praxisgebühr (2004–2012) verlangte 10 € für den ersten Arztkontakt im Quartal (beim Zahnarzt gesondert); weitere Besuche in derselben Praxis oder mit Überweisung waren gratis. Wer einmal gezahlt hatte, hatte kaum noch Grund zur Zurückhaltung. Sie brachte den Kassen rund 2 Mrd. € im Jahr, steuerte aber wenig — ob überhaupt, darüber sind die Studien uneins. Am 9. November 2012 schaffte der Bundestag sie mit allen 548 abgegebenen Stimmen ab.

Statisches Diagramm — Moral Hazard nach Pauly
Nachfrage nach Arztkontakten
Volle Kosten (100 %)
Überkonsum im Nulltarif
25 % Selbstbeteiligung ohne Deckel

Lesehilfe

Die rote Kurve zeigt, wie viele Arztkontakte nachgefragt werden, wenn Patienten einen bestimmten Anteil jeder Rechnung selbst zahlen, ohne Deckel (Modellkurve, an RAND angepasst). Beim Nulltarif sind es 9,6 Kontakte, bei vollem Preis 4,6. Die Fläche zwischen Kurve und Kostenlinie ist der Überkonsum im Sinne Paulys: Behandlungen, die dem Patienten weniger wert sind, als sie kosten. Der türkise Punkt markiert 25 % Selbstbeteiligung (7,1 Kontakte); im RAND-Tarif fiel der Rückgang kleiner aus, weil der Deckel die Kranken schützte. Vorsicht: Diese Deutung setzt voraus, dass Patienten den Nutzen richtig einschätzen — genau das bestreitet die Gegenposition weiter unten.

„Selbstbeteiligung kann ein stumpfes Werkzeug sein.“ Im Experiment senkte sie hochwirksame wie wenig wirksame Behandlungen etwa gleich stark.— RAND Corporation, Research Brief RB-9174 zum Health Insurance Experiment (2006); erster Satz wörtlich übersetzt, zweiter sinngemäß
Positive Folge

Weniger Ausgaben

Im RAND-Experiment gaben Versicherte mit 25 % Selbstbeteiligung 20 % weniger aus als im Nulltarif, mit 95 % rund 30 % weniger — durch weniger Leistungen, nicht durch niedrigere Preise.

Positive Folge

Gesundheit im Schnitt unverändert

Für den Durchschnittsversicherten fand RAND keine Nachteile. Besser schnitt der Nulltarif nur bei 4 von 30 gemessenen Zuständen ab — und nur für die ärmsten und kränksten 6 % der Teilnehmer.

Negative Folge

Wirksames fällt mit weg

Selbstbeteiligung senkte hochwirksame und wenig wirksame Leistungen etwa gleich stark. Der Anteil unangemessener Klinikaufenthalte blieb bei 23 % — mit wie ohne Zuzahlung.

Negative Folge

Offset bei Kranken

Bei kalifornischen Rentnern glichen zusätzliche Klinikaufenthalte 20 % der Einsparung aus, bei chronisch Kranken 43 %, bei den Kränksten 178 % (Chandra, Gruber & McKnight 2010).

Evidenz

Praxisgebühr, RAND, Schweiz: Was Experimente und Reformen zeigen

Die Debatte ist zurück. Die FinanzKommission Gesundheit bezifferte am 30. März 2026 die Finanzlücke der Krankenkassen auf über 15 Mrd. € für 2027 und über 40 Mrd. € im Jahr 2030; unter ihren 66 Empfehlungen sind höhere Zuzahlungen. Dieselbe Kommission schlug auch eine Abgabe auf zuckerhaltige Getränke vor — dazu das Kapitel Zuckersteuer. Am 10. Juli 2026 beschloss der Bundestag das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz, der Bundesrat ließ es anschließend passieren: Ab dem 1. Januar 2027 steigen die Zuzahlungen um 50 % — für Arzneimittel von 5–10 € auf 7,50–15 €, im Krankenhaus von 10 auf 15 € pro Tag. Die Belastungsgrenze bleibt bei 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, für chronisch Kranke bei 1 %. Der Arztbesuch selbst bleibt kostenlos; eine „Kontaktgebühr“ je Besuch, wie sie der Arbeitgeberverband BDA im August 2025 vorschlug, steht nicht im Gesetz.

Deutschland 2004–2012

Praxisgebühr: wenig Steuerung, umstrittene Wirkung

10 € für den ersten Arztkontakt im Quartal (beim Zahnarzt gesondert). Schreyögg & Grabka (2010) verglichen gesetzlich Versicherte mit den nicht betroffenen Privatversicherten: kein signifikanter Rückgang der Arztbesuche, auch keine Abschreckung verletzlicher Gruppen; ihre Erklärung: Der Betrag war niedrig und fiel nur beim ersten Besuch an. Farbmacher & Winter (2013) berücksichtigen, dass weitere Besuche im Quartal gratis waren, und finden bei jungen Erwachsenen rund 9 % weniger Arztbesuche.

USA 1971–1982

RAND Health Insurance Experiment

2.750 Familien mit über 7.700 Personen wurden per Zufall Tarifen mit 0, 25, 50 oder 95 % Selbstbeteiligung zugeteilt; die Zuzahlung war auf 5, 10 oder 15 % des Familieneinkommens gedeckelt, höchstens 1.000 Dollar im Jahr (zu Preisen von 1977). Ergebnis: 31 % weniger Ausgaben im Tarif mit 95 %, Preiselastizität etwa −0,2 (Manning et al. 1987). Laut RAND (2006) das einzige langfristige Experiment dieser Art.

Schweiz

Franchise und Selbstbehalt

In der Grundversicherung zahlen Erwachsene die ersten 300 Franken im Jahr selbst (wählbar bis 2.500 Franken), danach 10 % bis höchstens 700 Franken. Gerfin & Schellhorn (2006) zeigen mit sparsamen Annahmen: Höhere Franchisen senken die Wahrscheinlichkeit eines Arztbesuchs — nicht nur, weil Gesunde sie häufiger wählen.

Gegenposition

Was gegen Zuzahlungen und Selbstbeteiligung spricht

Die Kritik an Zuzahlungen ist kein Reflex, sie stützt sich auf gute Daten. Drei Einwände wiegen schwer — und für Deutschland ist die Evidenz tatsächlich gemischt.

Zuzahlungen können Leben kosten

Chandra, Flack & Obermeyer (2024) nutzen eine Regel der US-Krankenversicherung für Ältere (Medicare): Je nach Geburtsmonat ist das Medikamentenbudget vor einem Zuzahlungssprung unterschiedlich groß. Wer 100 Dollar pro Monat weniger Budget hat, nimmt weniger Medikamente — und die monatliche Sterblichkeit steigt um 13,9 %. Gerade Hochrisikopatienten setzen die Mittel mit dem größten Nutzen ab, etwa Statine (Cholesterinsenker). Für lebenswichtige Dauermedikation ist ein Preissignal das falsche Instrument.

Patienten sparen am Falschen

Als ein großes US-Unternehmen alle Beschäftigten vom Nulltarif in einen Tarif mit hohem Selbstbehalt überführte, sanken die Ausgaben um 11,8 bis 13,8 % — aber quer durch alle Leistungen, Vorsorge eingeschlossen, und ohne dass die Beschäftigten Preise verglichen (Brot-Goldberg et al. 2017). Baicker, Mullainathan & Schwartzstein (2015) nennen das „Behavioral Hazard“: Menschen unterschätzen wirksame Behandlungen. Dann misst die Nachfragekurve nicht den Nutzen — und die Überkonsum-Fläche im Diagramm oben ist zu groß gezeichnet.

Ein Teil der Ersparnis ist nur Verlagerung

Was die Kasse entlastet, ist zum Teil keine Einsparung, sondern eine Rechnung an die Kranken: Zuzahlungen treffen definitionsgemäß diejenigen, die Leistungen brauchen. Und was bei Arzt und Apotheke gespart wird, kann in der Klinik wieder anfallen — bei chronisch Kranken zu 43 %, bei den Kränksten mehr als vollständig (Chandra, Gruber & McKnight 2010). RAND gibt zudem zu bedenken, dass Selbstbeteiligung zwar das Ausgabenniveau senkt, das Ausgabenwachstum aber vermutlich kaum.

Wo die Evidenz gemischt ist

Für Deutschland ist das Bild uneinheitlich: Die Praxisgebühr blieb bei Schreyögg & Grabka ohne messbare Wirkung, Farbmacher & Winter finden bei Jüngeren einen Rückgang; Xu & Bittschi (2022) finden nach ihrer Abschaffung bei über 50-Jährigen nur kurzfristig mehr ambulante Behandlungen, längerfristig weniger — und weniger Klinikaufenthalte. Viele Arztkontakte dürften weniger am Preis liegen als an fehlender Steuerung; der Koalitionsvertrag von 2025 setzt deshalb auf ein Primärarztsystem. Fazit: Selbstbeteiligung ist eine Frage der Dosis — niedrig, gedeckelt und mit Ausnahmen für chronisch Kranke.

Interaktiv

Selbstbeteiligung simulieren: Satz, Deckel, Chroniker-Schutz

25 %
1.000 €
0,52
0,00
20 %
Ausgaben je Versicherten
Echte Einsparung 20,3 %
Kassenausgaben
Gesamtkosten (Kasse + Zuzahlungen)
Verlagerung auf Patienten
Echte Einsparung
Mehrkosten gegenüber Nulltarif
Gewählter Satz c
Wer zahlt: Zuzahlung und Klinik-Mehrkosten
Zuzahlung gesund | chronisch 370 € | 1.000 €
Zuzahlung je gesunder Person
Zuzahlung je chronisch kranker Person
Klinik-Mehrkosten je chronisch kranker Person
Gewählter Satz c
Arztkontakte pro Kopf
7,6
Kassenausgaben (Nulltarif = 100)
67,3
Gesamtkosten (Nulltarif = 100)
79,7
Beitragssatz (Faustregel)
−5,7 Pp.
Ø Zuzahlung pro Kopf
496 €
Offset-Quote
0 %

Quellen

  1. Manning, W. G., Newhouse, J. P., Duan, N., Keeler, E. B., Leibowitz, A. & Marquis, M. S. (1987): Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment. American Economic Review 77(3), S. 251–277.
  2. RAND Corporation (2006): The Health Insurance Experiment — A Classic RAND Study Speaks to the Current Health Care Reform Debate. Research Brief RB-9174-HHS.
  3. Aron-Dine, A., Einav, L. & Finkelstein, A. (2013): The RAND Health Insurance Experiment, Three Decades Later. Journal of Economic Perspectives 27(1), S. 197–222.
  4. Chandra, A., Gruber, J. & McKnight, R. (2010): Patient Cost-Sharing and Hospitalization Offsets in the Elderly. American Economic Review 100(1), S. 193–213.
  5. Brot-Goldberg, Z. C., Chandra, A., Handel, B. R. & Kolstad, J. T. (2017): What Does a Deductible Do? The Impact of Cost-Sharing on Health Care Prices, Quantities, and Spending Dynamics. Quarterly Journal of Economics 132(3), S. 1261–1318.
  6. Chandra, A., Flack, E. & Obermeyer, Z. (2024): The Health Costs of Cost-Sharing. Quarterly Journal of Economics 139(4), S. 2037–2082.
  7. Baicker, K., Mullainathan, S. & Schwartzstein, J. (2015): Behavioral Hazard in Health Insurance. Quarterly Journal of Economics 130(4), S. 1623–1667.
  8. Schreyögg, J. & Grabka, M. M. (2010): Copayments for ambulatory care in Germany: a natural experiment using a difference-in-difference approach. European Journal of Health Economics 11(3), S. 331–341.
  9. Farbmacher, H. & Winter, J. (2013): Per-period co-payments and the demand for health care: evidence from survey and claims data. Health Economics 22(9), S. 1111–1123.
  10. Xu, M. & Bittschi, B. (2022): Does the abolition of copayment increase ambulatory care utilization? A quasi-experimental study in Germany. European Journal of Health Economics 23(8), S. 1319–1328.
  11. Gerfin, M. & Schellhorn, M. (2006): Nonparametric bounds on the effect of deductibles in health care insurance on doctor visits — Swiss evidence. Health Economics 15(9), S. 1011–1020.
  12. Pauly, M. V. (1968): The Economics of Moral Hazard: Comment. American Economic Review 58(3), S. 531–537.
  13. OECD (2023, 2025): Health at a Glance — Kapitel „Consultations with doctors“ (Deutschland 2021: 9,6 Arztkontakte pro Kopf; OECD-Durchschnitt 2023: 6,5).
  14. Amtliche Quellen: Bundesministerium für Gesundheit — Durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz 2026 (2,9 %; allgemeiner Beitragssatz 14,6 %); Erster Bericht der FinanzKommission Gesundheit, Pressemitteilung vom 30. März 2026; „Bundestag beschließt GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz“, Pressemitteilung vom 10. Juli 2026 mit Nachtrag zur Passage im Bundesrat; §§ 61, 62 SGB V (Zuzahlungen, Belastungsgrenze). Deutscher Bundestag: Abschaffung der Praxisgebühr am 9. November 2012 (548 Ja-Stimmen, keine Gegenstimme; eingeführt durch das GKV-Modernisierungsgesetz zum 1. Januar 2004). Tatsächlich erhobener Zusatzbeitrag 2026 (im Schnitt 3,1 %): krankenkasseninfo.de, „Zusatzbeitrag 2026: Realer Durchschnitt schon bei 3,1 Prozent“.
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